2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。《实施细则》进一步对“宽严相济”的监管理念予以明确和细化。
一是明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的、及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。
三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。
在近年来的监管工作实践中，医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。
下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和各省级医保行政部门还将做另行规定。
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