2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。《实施细则》重点从以下四个方面推进医保经办部门相关工作。
第一，聚焦“固本强基”，在制度建设上持续发力。以落实《实施细则》为契机，进一步完善覆盖业务、财务、安全、风险等领域条线的办法、规程、机制等制度体系。重点健全内控和内审制度机制，落实落细经办内控规程等，促进经办自身规范化和标准化建设，有效防范化解风险。同时，持续加强经办队伍建设，打造医保经办“铁军”。
第二，聚焦“协议管理”，规范医药服务行为。目前国家局正在对2026版医保服务协议范本进行修订，下一步将把《实施细则》中明确规定的违规情形和处理措施完善进去，确保相关条款在全国落地执行。在协议范本修订过程中，国家局也要建立定点医药机构协议管理“负面清单”制度，对触碰红线的行为坚持“零容忍”，引导定点医药机构规范服务行为。
第三，聚焦“精准支付”，提升审核效能。《实施细则》对费用审核提出更高要求，国家局将加快完善以大数据智能审核为核心的常态化、全流程经办审核机制。运用人工智能、知识图谱等技术，提升对重复收费、分解收费、高套病种等违规行为的自动识别和精准拦截能力，推动基金支付审核从“人防”向“技防”升级，确保基金支付更准、更快、更安全。
第四，聚焦“温度与力度”，优化经办服务与保障群众权益。国家局将坚持“严管理”与“优服务”并重，在坚决打击违规使用基金行为的同时，全面推进结算清算改革，加大基金预付力度，赋能医药机构发展。携手医药机构做好刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作，共同发力提升群众获得感。深化医保领域“高效办成一件事”改革，持续优化异地就医结算、医保关系转移接续、个人账户跨省共济等便民服务，让医保改革发展成果更好惠及广大群众。
医保经办机构是医保政策落地的“最后一公里”，也是医保管理服务的第一线，直接关系到参保群众的切身利益。医保经办系统将坚决扛起法定职责，确保《实施细则》的各项要求不折不扣落到实处，努力实现“强管理”与“优服务”的有机结合。
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